SEGURO VIDA ACTINVER
Nombre completo de quien contrata la poliza:
Nombre completo del asegurado*:
El contratante es quien va a pagar la póliza y puede ser distinto de la persona asegurada.
DD/MM/YYYY
Cuestionario Medico*:
FAVOR DE MARCAR SI HA PADECIDO O PADECE ALGUNA DE LAS SIGUIENTES ENFERMEDADES O PADECIMIENTOS
DIABETES
CANCER O TUMORES MALIGNOS
ENFERMEDADES DEL HIGADO
EFISEMA Y/O FIBROSIS PULMONAR
ENFERMEDAD MENTAL Y/O DEL CEREBRO
INFARTO Y/O ENFERMEDADES DEL CORAZON
INSUFICIENCIA RENAL
HIPERTENSION ARTERIAL
SIDA O ALCOHOLISMO
UTILIZA DROGAS Y/O ENERVANTES
ALGUN PADECIMIENTO QUE LO HAYA INVALIDADO O DISCAPACITADO POR UN PERIODO MAYOR DE TRES MESES:
SI
No
*Para sumas aseguradas superiores a $1.5 millones, se aplicará un cuestionario adicional al momento de la contratación.
Designación de Beneficiarios:
Nombre Completo:
Parentesco:
Porcentaje:
1.-
2.-
3.-
4.-
5.-
Los porcentajes asignados deben ser números enteros y la suma de los mismos, deberá ser igual al 100%.
Se recomienda no designar como beneficiarios a menores de edad debido a que ellos no podrán cobrar directamente la indemnización que les corresponda. En caso de designarlos, la póliza de seguros no es un instrumento válido para indicar quién puede cobrar la indemnización en su nombre, por lo que no se deberán hacer indicaciones al respecto.
FORMA DE PAGO*:
Anual
Semestral
Trimestral
Mensual
Tarjeta de Credito:
Si
No
*Aplican condiciones específicas del producto