Cotizaciones

	SEGURO AUTO ACTINVER

Nombre completo de quien contrata la poliza:

A. Paterno*

A. Materno*

Nombre*

Telefono*

Correo*

RFC*

Domicilio Completo:

Num. Int*

Calle*

Colonia*

Delegacion o Municipio*

C.P.*

Cobertura*:

Amplia

Limitada

Marca*

Modelo*

Descripción*

Transmisión:

Estandar

Automatico

Versión

No. Cilindros

No. Puestas

A/A:

Si

No

Quemacocos:

Si

No

Vestiduras Piel:

Si

No

Manual

Electrico

FORMA DE PAGO*:

Anual

Semestral

Trimestral

Mensual

Tarjeta de Credito:

Si

No

*Aplican condiciones específicas del producto